Die Pflegestufe bezeichnet im Allgemeinen den Grad der Pflegebedürftigkeit, welcher sich über festgelegte Pflegesätze der Pflegeversicherung definiert. In anderen Worten könnte man also sagen, es handelt sich dabei um Leistungen, beziehungsweise um finanzielle Ansprüche der pflegebedürftigen Person, die je nach Abhängigkeit der Pflegestufe in einem bestimmten Umfang den Alltag des Patienten durch die Unterstützung von Pflegekräften oder pflegenden Angehörigenerleichtern.

Ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, des MDK, schätzt dabei ein, ob bei dem jeweiligen Patienten eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, und falls ja, welche Pflegestufe Anwendung findet. Bevor auf die einzelnen Pflegestufen und die jeweiligen Bewertungskriterien eingegangen wird, soll zunächst einmal die Frage geklärt werden, wie der Begriff der Pflegebedürftigkeit abgegrenzt wird.

In diesem Sinne ist eine Person pflegebedürftig, die wegen geistiger, körperlicher oder seelischer Krankheit beziehungsweise Einschränkung oder Behinderung, in erheblichem Maße der Hilfe bedarf. Genauer eingegrenzt ist der Pflegebedürftige aufgrund oben genannter Erkrankungen im Bereich der Grundpflege, welche sich in die Körperpflege, die Ernährung und die Mobilität unterteilt, sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung, dauerhaft und für mindestens 6 Monate auf die Hilfe einer anderen Person angewiesen. Sollte also der Angehörige oder der Pflegebedürftige selbst diese Veränderungen und Beeinträchtigungen feststellen, so kann bei der Pflegekasse ein Antrag auf die Pflegestufe gestellt werden. Dabei unterteilt man in die Abstufungen Pflegestufe 1,2,3, Härtefall und Pflegestufe 0.

An dieser Stelle soll erwähnt werden, dass der Begriff der Pflegestufe 0 weniger von den Leistungsträgern verwendet wird. Er gilt mehr unter Patienten und Pflegedienstleistern als Synonym für einen pflegebedürftigen Menschen ohne Pflegestufe, der allerdings trotz dessen anspruchsberechtigt ist. Die korrekte Bezeichnung der gesetzlichen Grundlage definiert sich eher als „zusätzliche Betreuungsleistungen bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz“ und gilt für dementiell erkrankte Menschen, die zusätzlich einen Bedarf an Unterstützung im Bereich der Grundpflege aufweisen.

Maßgebend für die Einstufung der Pflegestufe ist der notwendige Betreuungsaufwand, welcher für die Pflege eines Patienten notwendig ist und dieser bemisst sich in Minuten pro Tag. Wer also pflegebedürftig ist und darauf Anspruch hat, allerdings keine Pflegestufe erhält, hat einen Bedarf an Leistungen der Grundversorgung, welche einen zeitlichen Aufwand von 45 Minuten pro Tag noch unterschreiten. Wer Anspruch auf Leistungen der „Pflegestufe 0“ hat, erhält diese in Form von Pflegesachleistungen, welche nicht ausgezahlt, sondern beispielsweise mit der Unterbringung in einer Tagespflege verrechnet werden.

Der Grundbetrag für diese Leistungen beläuft sich auf eine monatliche Summe von 100€, bei einem erhöhten Aufwand auf 200€. Liegt eine erhebliche Pflegebedürftigkeit vor, bei der der tägliche Pflegeaufwand bei 90 Minuten liegt, wobei davon 46 Minuten für die Grundpflege benötigt werden müssen, erhält der Antragsteller die Einstufung in die Pflegestufe 1. Der Hilfebedarf muss dabei mindestens zwei Verrichtungen der Grundpflege, die Mobilität, die Ernährung oder die Körperpflege betreffend, umfassen. Hinzukommend ist ebenso eine mehrmals in der Woche statt findende Unterstützung bei der Verrichtung von hauswirtschaftlichen Tätigkeiten.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann ein Pflegegeld in Höhe von 244€ monatlich oder Pflegesachleistungen in Höhe von 468€ gezahlt werden. Zusätzliche Sonderleistungen der Pflegekassen können dann gezahlt werden, wenn ein „erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf“ besteht. Dies beschreibt die Einstufung von demenzkranken Pflegebedürftigen in eine Pflegestufe und kann bei Stufe 0 bis 3 Anwendung finden. Demenzkranke profitieren sodann von Leistungen der häuslichen Betreuung, wie Spaziergänge und dem gemeinsamen Vorlesen. Für die Pflegestufe 1 würde dies ein monatliches Pflegegeld in Höhe von 316€ oder Pflegesachleistungen in Höhe von bis zu 689€ bedeuten. Liegt der Pflegeaufwand für eine pflegebedürftige Person bei täglich 3 Stunden, wobei 2 Stunden davon für die Grundpflege vorgesehen sein müssen, liegt die sogenannte Schwerpflegebedürftigkeit, die Pflegestufe 2, vor. Es ist vorgesehen, dass wenigstens dreimal am Tag Leistungen der Grundpflege sowie mehrmalige wöchentliche Hilfe im Haushalt notwendig sind. Die Pflegekassen zahlen sodann ein Pflegegeld von monatlichen 458€ beziehungsweise Pflegesachleistungen bis zu einem Wert von 1.144€. Liegt an dieser Stelle ein erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf vor, betragen das Pflegegeld 545€ und die Pflegesachleistungen 1.298€ monatlich. Als Voraussetzungen für die Pflegestufe 3, die Schwerstpflegebedürftigkeit, gelten einerseits ein Aufwand für die Teilbereiche der Grundpflege (Ernährung, Mobilität und Körperpflege), welcher rund um die Uhr erbracht wird sowie die mehrmalige wöchentliche Unterstützung im Haushalt. Die zeitlichen Richtlinien sind dabei auf einen Wert von 5 Stunden am Tag, wobei 4 Stunden für die Grundpflege investiert werden, festgelegt. Die Pflegeleistungen belaufen sich dabei und unabhängig davon ob ein erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf besteht, auf ein Pflegegeld von 728€ und für Pflegesachleistungen 1.612€ monatlich.

Sind schon die Voraussetzungen der Pflegestufe 3 erfüllt, es liegt zudem allerdings ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor, so kann für den Pflegebedürftigen die Härtefallregelung beantragt werden, welche mit einer höheren Zahlung von Pflegesachleistungen verbunden ist. Für die Feststellung der Härtefallregelung muss die Hilfe bei der Grundpflege täglich mindestens 6 Stunden betragen, wobei die Leistungen auch mindestens 3 dreimal nachts erledigt werden müssen. Die Härtefallregelung findet auch dann Geltung, wenn die nächtlichen Leistungen der Grundpflege nicht mehr nur durch eine Pflegekraft bewältigt werden können, sondern eine weitere Person für die Ausführung der Leistungen notwendig ist. Ebenso wird bei der Härtefallregelung eine ständige hauswirtschaftliche Unterstützung notwendig.

Resümierend kann an dieser Stelle also festgehalten werden, dass die Härtefallregelung eintritt, wenn der notwendige Pflegebedarf den der Pflegestufe 3 qualitativ und quantitativ bei weitem übersteigt. Wenn eine Erleichterung der Pflege beziehungsweise eine selbständige Lebensführung garantiert werden kann, hat der Pflegebedürftige außerdem Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Beispielsweise können Dekubitus-Matratzen, Einweghandschuhe, Inkontinenzmaterial, Pflegebetten oder Pflegerollstühle bezuschusst beziehungsweise finanziert werden. Ein monatlicher Betrag von 40€ darf dabei für Verbrauchsmaterialien nicht überschritte werden. Für die Versorgung des Angehörigen mit derartigen Pflegehilfsmitteln ist es ausreichend, einen formlosen Antrag bei der jeweiligen Pflegekasse zu stellen, welcher eine kurze Begründung für das Notwendig-Werden enthält.

Anschließend wird mit Hilfe des MDK beziehungsweise einer Pflegekraft überprüft, ob und wie weit die Pflegehilfsmittel von Nöten sind. Kostenintensive Pflegehilfsmittel können unter Umständen bezuschusst werden, was gegebenenfalls mit der Kasse abzustimmen ist. Die entstehenden Mehrkosten trägt der Pflegebedürftige selbst. Der einfachere Weg zum Pflegehilfsmittel ist eine Verordnung des Hausarztes mit der genauen Bezeichnung des Produktes. Im Sanitätshaus können sich Pflegebedürftige und Angehörige darüber informieren, welche Pflegehilfsmittel verfügbar sind und welche davon die Kranken- beziehungsweise die Pflegekassen übernehmen.

Wer eine Einteilung in eine Pflegestufe beantragen möchte, tut dies bei der jeweiligen Pflegekasse. Die notwendigen Formulare werden dem Antragssteller zugesandt, welcher anschließend die Fragen nach den persönlichen Daten und dem Hilfebedarf wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. An dieser Stelle ist es ebenso ratsam, bereits geklärt zu haben, ob die Pflege von einem pflegenden Angehörigen oder einem professionellen Pflegedienst übernommen werden soll.

Nachdem der Antrag eingereicht und bearbeitet worden ist, erhält der Antragssteller die Information darüber, zu welchem Termin der MDK die Begutachtung zu Hause durchführen wird. Der Zeitraum von der Antragsstellung bis zur Begutachtung kann dabei einige Tage in Anspruch nehmen. Die Begutachtung erfolgt unter den Voraussetzungen unverzüglich und binnen einer Woche, wenn der Antragssteller beispielsweise im Krankenhaus oder in einer Reha-Einrichtung untergebracht ist und sichergestellt werden muss, dass im Anschluss an den Aufenthalt eine weiterführende Versorgung sichergestellt werden kann.
Anhand vorgegebener Kriterien, der sogenannten Items, schätzt der Gutachter des MDK ein, ob eine Pflegebedürftigkeit beim Patienten vorliegend ist und welcher Grad der Einschränkung zutrifft. Zwar kann das Ausfüllen des Antrages bei der jeweiligen Pflegekasse sinnvoll sein, allerdings sollte der Antragssteller genau darauf achten, welche Angaben und Festlegungen er in diesem trifft. Man bewegt sich meist auf der sicheren Seite, wenn man vor der Antragsstellung einen sogenannten Pflegestützpunkt aufsucht oder bei diesem um einen Hausbesuch bittet. Die professionellen Mitarbeiter können dem Antragssteller beziehungsweise auch den Angehörigen konkrete Hilfestellungen leisten und haben alle notwendigen Antragsformulare direkt vor Ort.

Die Pflegestützpunkte verfügen über ausgebildete Pflegeberater, welche für Antragssteller eine kostenfreie Beratung rund um das Thema Pflege bieten. Diese Instanz stellt bereits seit dem Jahr 2009 eine individuelle Beratung und Hilfestellung für den Antragssteller dar und unterstützt Menschen mit Pflege-, Betreuungs- und Versorgungsbedarf. So kann ein Pflegeberater der richtige Ansprechpartner sein, wenn es um die Hilfestellung beim Ausfüllen von Anträgen, Beratung bezüglich aller Leistungen sowie das Erstellen eines Versorgungsplanes geht. Durch das sogenannte Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) aus dem Jahr 2012 sind die Pflegekassen sogar dazu verpflichtet, dass einem Pflegebedürftigen beim Erstantrag ein Pflegeberater an die Seite gestellt wird, der dem Antragssteller in allen Belangen informiert, begleitet und berät. Hier findet der Pflegebedürftig auch Rat, wenn es um den altersgerechten Umbau der Wohnung und der damit verbundenen Zuschüsse der Pflegekasse geht.

Wird für einen Pflegebedürftigen ein passendes und renommiertes Pflegeheim gesucht oder benötigt ein pflegender Angehöriger Informationen zum Thema Pflegegeld, wird auch er bei einem Pflegeberater umfassend informiert.

Wurde der Antrag auf eine Pflegestufe letztendlich bei der Pflegekasse eingereicht, muss dieser binnen einer Zeitspanne von maximal 5 Wochen zu einer Entscheidung gelangt sein, welche dem Antragssteller mitgeteilt wird. Die zugrunde liegenden Begutachtungsrichtlinien werden von den Spitzenverbänden der Pflegekassen festgelegt und beschreiben bestimmte Bewertungskriterien und Begutachtungsschritte. Die Ergebnisse werden dann in dem sogenannten Formulargutachten festgehalten. Die Kriterien für eine Begutachtung und Bewertung umfassen unter anderem das Wohnumfeld, die Anamnese des Antragsstellers, die Beschreibung der Beeinträchtigung bezüglich des Bewegungsapparates, Nervensystem und Psyche, die Auswirkung der Beeinträchtigungen auf das tägliche Leben sowie Diagnosen und Fremdbefunde. In weiteren Schritten wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt, der Hilfebedarf sowie der zeitliche Umfang des Pflegeaufwandes ermittelt sowie ein potentiell vorhandener Grundpflegebedarf in der Nacht überprüft.

Letztendlich entscheidet die Pflegekasse auf der Grundlage des erstellten Formulargutachtens über den Grad der notwendigen Unterstützung und teilt das Ergebnis dem Antragssteller mit. Es sei an dieser Stelle erwähnt, dass das Führen eines Pflegetagesbuches durch einen pflegenden Angehörigen ein entscheidendes und hilfreiches Mittel sein kann, welches den MDK bei der Entscheidungsfindung unterstützt. Hier kann der Angehörige festhalten, bei welchen Verrichtungen des täglichen Lebens der Pflegebedürftige Unterstützungsbedarf verzeichnet und wie intensiv dieser im Einzelnen ausfällt.

Der Umfang des Pflegeaufwandes kann sich oft kontinuierlich verändern und sollte daher regelmäßig durch den pflegenden Angehörigen beziehungsweise durch den Pflegedienst auf seine Entsprechung überprüft werden. Auch im Falle einer Höherstufung wendet sich der Antragssteller an seine jeweilige Pflegekasse, wobei diese Schritte nahezu identisch zu dieser der Erstbegutachtung sind. Der unterschriebene Antrag wird bei der Pflegeversicherung eingereicht, worauf hin dieser den MDK für ein erneutes Pflegegutachten beauftragt. Das jeweilige Ergebnis wird der Pflegekasse nach einer erfolgreichen Begutachtung mitgeteilt. Die Pflegekasse stimmt anschließend einer höheren Pflegeeinstufung zu. Es ist außerdem darauf hinzuweisen, dass auch die Pflegeversicherung selbst sogenannte Wiederholungsgutachten in Abhängigkeit der jeweiligen Prognose einleitet um einen eventuell höheren Pflegeaufwand festzustellen. Der Antragssteller muss sich auch hier auf eine Bearbeitungszeit von wenigen Wochen einstellen.